ZGŁOSZENIE NA STUDIA PODYPLOMOWE

Studia podyplomowe: Inżynieria i aparatura procesowa

W terminie (edycja): listopad 2021-lipiec 2022 (edycja 5)

Imię/imiona i nazwisko:

Nazwisko rodowe:

Data urodzenia: Miejsce urodzenia:

DD/MM/RRRR

Pesel: Nr dowodu osobistego:

Adres stałego zameldowania:

Adres do korespondencji:

Telefon kontaktowy: Adres e-mail:

Wykształcenie : ☐mgr,☐ mgr inż.,☐ inż., ☐licencjat, ☐inne

(podać jakie)

Nazwa uczelni, kierunek studiów i rok ukończenia:

Kto finansuje studia: ☐zakład pracy,☐ fundusze własne, ☐inne

(podać jakie)

…………………………………………………. ……………………………………………….

Miejscowość i data	podpis

Klauzula zgody

Zgodnie z art.6 ust.1 lit. a ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.

(Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Politechnikę Gdańską z siedzibą

w Gdańsku, ul. Narutowicza 11/12, 80-233 Gdańsk, moich danych osobowych zawartych w formularzu

zgłoszenia na studia podyplomowe w celu i zakresie niezbędnym do przeprowadzenia rekrutacji na studia

podyplomowe.

…………………………………………………. ……………………………………………….

Miejscowość i data	podpis

Klauzula informacyjna

Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz.

UE L 119 z 04.05.2016) ( RODO) informujemy, że:

1. Administratorem danych wskazanych w formularzu zgłoszenia na studia podyplomowe jest Politechnika

Gdańska z siedzibą przy ul. Narutowicza 11/12, w Gdańsku (kod pocztowy: 80-233);

2. Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można się skontaktować za pośrednictwem

adresu e-mail: – iod@pg.edu.pl;

3. Pani/Pana dane będą przetwarzane w celu przeprowadzenia rekrutacji na studia podyplomowe na

podstawie Art. 6 ust. 1 lit. a;

4. Dane osobowe będą przechowywane przez okres sześciu miesięcy, od momentu zakończenia rekrutacji

(uruchomienia wybranego kierunku studiów);

5. Podane dane nie będą podlegały udostępnieniu podmiotom trzecim. Odbiorcami danych będą tylko

instytucje upoważnione na mocy prawa.

6. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych oraz ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia

przetwarzania, a także prawo sprzeciwu, zażądania zaprzestania przetwarzania i przenoszenia danych, jak

również prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie oraz prawo do wniesienia skargi do organu

nadzorczego (tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych).

7. Podanie danych jest dobrowolne, lecz niezbędne do realizacji procesu rekrutacji na studia podyplomowe.

W przypadku niepodania danych nie będzie możliwe uwzględnienie Pani/Pana zgłoszenia w procesie

rekrutacyjnym.

Podanie danych jest obligatoryjne w oparciu o przepisy prawa.

8. Dane udostępnione przez Panią/Pana nie będą podlegały profilowaniu.

9. Administrator danych nie zamierza przekazywać danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji

międzynarodowej.

…………………………………………………. ……………………………………………….

Miejscowość i data	podpis

odpis dyplomu należy dołączyć do niniejszego zgłoszenia

w przypadku finansowania przez zakład pracy, dołączyć pismo z danymi do wystawienia faktury VAT (adres, NIP)